What you’ll learn
- 行動変容を促すアプローチとは何か。看護でどうとらえるか
- 患者さんが「わかっているのに動けない」理由を整理する行動経済学の3つの視点
- フレーミング効果やパワー・オブ・ビコーズなど、現場で実践できる7つの理論
- 患者さんの自律性を守りながら行動経済学を活用するための原則
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服薬を続けてほしい。生活習慣を見直してほしい。必要性を丁寧に説明しても、患者さんの行動はなかなか変わらない。看護の現場で、多くの方が繰り返し経験していることだと思います。
患者さんへの効果的な働きかけ方は、行動経済学の知見を使うことで体系的に設計することができます。なぜなら、人がどんなときに動き、どんなときに動けないのか。行動経済学は、その傾向を数多くの実験で明らかにしてきた学問だからです。
本稿では、看護における行動変容の考え方を整理したうえで、行動経済学の視点による働きかけ方を紹介します。あわせて、患者さんの自律性を守りながら活用するための原則にも触れます。
行動変容を促すアプローチとは — 看護でどうとらえるか
行動変容を促すアプローチとは、患者さんが健康のために行動を変えていけるよう、働きかけを設計する考え方の総称です。禁煙や減量、服薬の継続など、看護師が関わる場面は幅広くあります。本人の理解や意欲だけに任せず、どう伝えるか、どんな環境を用意するかまで含めて考えるのが特徴です。
この分野でよく知られているのが、行動変容ステージモデルです。患者さんの変化への準備状況を5つの段階でとらえる枠組みで、看護や保健指導の文献でも広く紹介されてきました。このモデルの詳しい内容は行動変容ステージモデルの解説記事で紹介しています。
ステージモデルは、患者さんが今どの段階にいるかを見立てるうえで役立ちます。一方で、現場の悩みはその先にあることが多いものです。どの段階にいるかはわかった、では、どう声をかければ次へ進んでもらえるのか。
この「働きかけの中身」を設計する際に力を発揮するのが、行動経済学です。行動経済学は、人が必ずしも合理的には動かないことを前提に、意思決定の傾向を研究してきました。ステージモデルで現在地を見立てたうえで、行動経済学を使って働きかけを組み立てる。この組み合わせが、本稿で提案するアプローチです。
なぜ患者は動かないのか — 行動経済学の視点
頭ではわかっていても行動が変わらない、という患者さんは珍しくありません。行動経済学は、この現象を人間に共通する意思決定の傾向として説明してきました。
私の著書『行動経済学が最強の学問である』では、行動経済学を「認知のクセ」と「状況」と「感情」の3つに分類しています。患者さんが動けない場面も、この3つの視点で整理すると働きかけの糸口が見つけやすくなります。
一つ目の「認知のクセ」は、人の頭にもともと備わった考え方の傾向です。例えば、人には、将来の大きな利益より目の前の満足を優先しやすい、現在志向バイアスが知られています。健康のための行動が先送りされやすい背景には、こうしたクセがあります。
二つ目の「状況」は、その人を取り巻く環境や、選択肢の示し方です。人の行動は本人の意志だけでは決まらず、その人が置かれた状況に大きく左右されます。看護師が伝える順番や言葉の選び方も、患者さんにとっては「状況」の一部です。
三つ目は「感情」です。行動経済学では、はっきりした喜怒哀楽だけでなく、淡い感情も意思決定を左右する、と考えます。検査や受診をためらう背景には、ちょっとした不安や気の重さが働いていることが少なくありません。
動けない理由が見えてくると、働きかけは設計しやすくなります。ここからは、看護の現場の例を挙げながら、明日から使える理論を見ていきましょう。
明日から使える働きかけ方 — 患者への声かけと環境の工夫
フレーミング効果・損失回避性・現状維持バイアス・パワー・オブ・ビコーズ・フット・イン・ザ・ドア・感情移入ギャップ・目標勾配効果の7つを取り上げます。いずれも私の著書で扱ってきた理論で、特別な準備やモノがなくても、声かけと工夫で実践できます。
フレーミング効果 — 「何を強調して伝えるか」を設計する
フレーミング効果とは、同一の内容であっても、何を強調するかによって受け手の意思決定が変わるという理論です。1981年にカーネマンとトベルスキーがサイエンス誌で発表しました。3分類では「状況」に当たります。著書では、こうした表現の違いをポジティブフレーミング、ネガティブフレーミングと呼んで紹介しています。
私自身、デューク大学でポスドクをしていた頃に、コロンビア大学などとの共同研究でフレーミング効果の実験をしました。テーマは、老後資金の管理に関わる「寿命」の見積もりです。質問は2通り用意しました。「あなたが55歳まで生きる確率は何％だと思いますか」と、「55歳までに亡くなってしまう確率は何％だと思いますか」です。
回答から平均寿命を数値化すると、「生きる」と聞いた方が10年ほど長くなっていました。つまり、聞き方を変えることで、人生設計に関わる見通しにまで影響したのです。
看護の場面では、これは日々の説明に活かすことができます。例えば、経過の見通しを伝えるなら、「9割の方は順調に進みます」とも、「1割はうまくいかないことがあります」とも言うことができます。前者がポジティブフレーミング、後者がネガティブフレーミングです。後者も事実の共有として伝える必要がある場面がありますが、相手に不安ばかりが残る説明になってしまわないかには気をつけたいところです。基本はポジティブ側に置き、患者さんが前向きに選べる伝え方を設計する。これが看護師の側ができることです。医師が、リスクに備える責任から「1割はうまくいきません」と伝える場面もあるでしょう。そうした場面でも看護師は、「9割はうまくいきます」と前向きな側から見通しを伝えられます。その一言が、患者さんの次の一歩を後押しします。詳しくはフレーミング効果の解説記事をご覧ください。
損失回避性 — 「失うこと」への敏感さを理解する
損失回避性とは、利益を得る喜びよりも、損失を被る痛みを大きく感じるという理論です。その痛みは、同じ額を利益として得た場合の2倍以上の強さで感じられることがわかっています。1万円もらえた喜びより、1万円失った悲しみの方が強い印象を残すのです。3分類では「感情」に該当します。
患者さんにとって、生活習慣を変えることは慣れた日常を手放すことでもあります。長年の食習慣や晩酌の楽しみは、患者さんが毎日の支えにもなってきたはずです。生活習慣を変えることで得られる健康より、楽しみを失うことの方が大きく見えてしまう。行動変容をためらうことの背景には、この損失回避性が働いていることがあります。
では、どう関わればよいのでしょうか。変化で失うものへの気持ちをまず受けとめる。そのうえで、「失う」ものだけではなく、「得られる」ことも強調してあげる。これは損失への敏感さを患者さんの味方につける発想です。損失回避の基本は損失回避バイアスの解説記事にまとめています。
現状維持バイアス — 「今のまま」を選びたくなる心理
現状維持バイアスとは、有利な選択肢を提案されても「このままでいい」と今の状態を選びたくなる傾向のことです。金利のいい金融商品があるのに、定期預金に入れたまま。携帯電話の料金プランが5年前のまま。著書でも、こうした身近な例とともに紹介した理論で、3分類では「認知のクセ」に入ります。
著書で紹介した、ある会社の電子署名ソフトの話が有名です。取締役会の議事録を役員に郵送し、捺印してもらう作業に2週間もかかっていました。そこで、オンラインで確認してサインもできるソフトへの切り替えが提案されます。ところが、普段からパソコンで仕事をしているはずの役員たちが「紙でないとしっかり読めない」と難色を示しました。
しかし、実際に導入してみると、特に不都合はありませんでした。一瞬で確認できるようになり、「なぜもっと早く導入しなかったのか」という声すら出たほどです。著書では、この背景に現状維持バイアスがあり、先ほど紹介した損失回避性も働いていたと見ています。変化への抵抗は、必ずしも提案されていることに反対しているとは限らないというわけです。
患者さんへの提案でも、今の事例と同じような反応をされることがあります。新しい記録の仕方や生活の工夫を勧めたとき、「今のままで大丈夫です」と言われる。その裏には、進めた内容より先に、変化することそれ自体へのためらいが働いているのかもしれません。そんなときは、変化の負担を小さくする提案をしてみましょう。今のやり方に一つだけ足す形で勧めてみる。「試しに1週間だけ」と期間を区切ってみる。変える幅が小さいほど、「このままでいい」の壁は越えやすくなるはずです。
パワー・オブ・ビコーズ — 声かけに「理由」をひとこと添える
人に何かをお願いするとき、理由を添えると受け入れてもらえる可能性がぐんと上がります。これはパワー・オブ・ビコーズと呼ばれるもので、3分類のうち「状況」に区分されます。
土台になったのは、ハーバード大学のエレン・ランガーが1970年代に行ったコピー機の実験です。列に並ぶ人へ「すみません、5ページ分先にコピー機を使っていいですか」とだけ頼むと、譲ってくれた人は60％でした。「急いでいるので」と理由を添えると、94％に上がります。
興味深いのは、もう一つの聞き方です。「コピーを取らなきゃいけないので」という、よく考えると当たり前で、理由になっていないような理由でも93％の人が譲ってくれました。ポイントは「理由の中身は何でもいい」点です。とにかく理由が添えられていると、人はお願いを受け入れやすくなります。
看護の声かけでも、そのまま使えます。たとえば「自分でトイレに行ってみましょう」という声かけ。ここに「退院後の生活に向けて」という理由を一言足してみます。理由が加わると、患者さんは動いてくれやすくなります。ただし著書でも触れたとおり、これは小さなお願いに向いている方法です。治療方針のような大きな話では、きちんとした説明が欠かせません。
フット・イン・ザ・ドア — 小さなお願いから始める
フット・イン・ザ・ドアは、「小さなお願いから始めよ」という理論です。頼みごとをするなら、最初から大きな依頼をせずに小さなことから始める。著書では、認知のクセの一つとして紹介しました。100ページ分の資料の確認をお願いしたいなら、まず10枚分だけチェックを頼んでみる、といった具合です。
ジョナサン・フリードマンの実験がよく知られています。「安全運転の大きなポスターを自宅の窓に貼ってほしい」といきなり頼むと、応じた住人は17％でした。
別の進め方では、まず目立たない小さなステッカーを配り、貼ってもらうところから始めました。段階的にお願いを大きくしていくと、次のお願いは76％の人に受け入れられました。最終的に大きなポスターを貼ってくれた人は、いきなり頼む場合の約5倍に増えたのです。
小さなお願いを聞き入れた人には、その時点で「自分は取り組んでいる」という自己イメージが生まれます。さらに大きな頼みごとにも応じやすくなるのは、その一貫性を保とうとする心理が働くからです。
行動変容の支援でも、この順番の発想が役立ちます。毎日30分の運動をいきなり目標にせず、まずは「エレベーターを使わない日を週に1日つくる」から始める。小さな行動を実行できた経験が、もう少し大きな行動への土台になるのです。
感情移入ギャップ — 面談の「やる気」が家で続かない理由
面談では前向きだった患者さんが、次の外来までに元の生活へ戻ってしまう。この現象を考えるうえで役立つのが、感情移入ギャップです。カーネギーメロン大学の心理学者ジョージ・ローウェンシュタインが名づけた理論で、3分類では「状況」に位置づけられます。
人には、冷静な状態と熱くなっている状態があります。冷静なときは、心身が落ち着いた状態です。熱くなっているときは、疲れでイライラしていたり、空腹で渇望感を抱えていたりします。冷静なとき、人は熱くなった状態の自分をリアルに考えられません。
ネットでの食料品の注文を100万件以上調べた研究があります。配達日を数日後に指定した人は、野菜を中心にカロリーが低い商品を頼んでいました。ところが翌日配達を指定した人は、高カロリーで健康的とは言えない商品を選んでいたのです。数日後の食事を考えるときは冷静でも、直前の注文では空腹で「熱く」なっているためです。
感情移入ギャップの視点で見ると、計画は落ち着いた「状況」で立てられ、実行は熱くなりやすい日常の中で行われます。面談で立てた計画も、いざ疲れた夜や空腹の時間帯には、つい崩れがちです。だからこそ、冷静なうちに先回りして備えておくことが役立ちます。
著書では、朝のうちに夕食を買っておくという工夫を紹介しました。冷静な朝に選んでおけば、判断力が落ちた帰宅後でも、朝に考えた通りの食事ができます。患者さんとの面談でも、同じような考え方が役に立つでしょう。例えば、「疲れた夜はどうするか」まで、その場で一緒に決めておくのです。先に答えがあれば、熱くなった場面でも迷いにくくなります。
目標勾配効果 — ゴールが近づくほど、人はがんばれる
目標勾配効果とは、ゴールに近づくほど、人は達成に向けて努力できるようになるという理論です。3分類では「感情」に含まれます。
著書で紹介したカフェのスタンプカードの例で考えてみましょう。カフェAは、スタンプを10個集めると1杯無料になります。カフェBは12個集める必要がありますが、最初から2個押してあります。
残りの数は、どちらも「あと10杯」で変わりません。しかし、お客さんが早くスタンプを集め終えるのは、カフェBです。進んでいるという実感が前向きな感情を生み、行動が続きやすくなります。
これは患者さんの継続支援にも応用できます。リハビリや服薬の記録を、進み具合が目に見える形にする。「あと少しで1か月ですね」と、ゴールまでの近さを言葉にして伝える。記録が積み上がっていく様子は、それ自体が前向きな気持ちを生みます。こうした工夫が、続ける力を支えます。
始めること自体が億劫なときには、目標を小さく区切るのも有効です。著書でも、やる気が湧かないときこそスモールステップから始めるのが大事だと紹介しています。
患者の自律性を守る使い方 — ナッジの原則
ここまでの働きかけ方には、共通する土台があります。「ナッジ」と呼ばれる考え方です。ナッジは「軽くつつく」という意味の英語で、セイラーが提唱しました。さりげなく促す程度の小さな働きかけでも、人の行動が変わることが確かめられています。
その性質がよくわかるのが、著書で紹介した食堂の事例です。学生や社員に野菜を食べてほしいとき、入り口付近にサラダバーを置き、カロリーの高い料理は奥に配置します。すると利用者は、自然と先に野菜を取るようになりました。この配置はグーグルのオフィスでも実際に行われ、成功しています。
この方法には、「強制」がありません。利用者が好きなものを食べる自由もそのままです。無理のない働きかけで望ましい行動を増やすのがナッジです。
医療でこのナッジを使うときは、この性質を守ることが一層重要になります。患者さんの自律性を尊重する。働きかけの意図を隠さない。そして、いつでも断れる、選び直せる余地を残す。望ましい行動を選びやすくする設計と、選択を押しつけない姿勢を両立させるのです。働きかけの意図を患者さんに聞かれたとき、そのまま説明できる形になっているか。これが透明性のひとつの目安になります。
これには公的な動きも出てきました。厚生労働省は、がん検診の受診率向上にナッジを活用する「受診率向上施策ハンドブック」を公開しています。また、患者さんと医療者がともに方針を決める、共有意思決定（Shared Decision Making）という考え方も知られるようになりました。がん検診の分野では、同省のサイトに運用マニュアルも掲載されています。
行動経済学の働きかけは、患者さんと一緒に決める流れの中でこそ活きるものです。ナッジの基本はナッジ理論の解説記事であらためて整理していますので、あわせてご覧ください。
まとめ — 行動変容を促すアプローチに行動経済学を
患者さんの行動変容を支える働きかけは、行動経済学の知見で設計することができます。人は認知のクセ、状況、感情に影響されながら意思決定をしています。わかっているのに動けない患者さんの姿も、この3つの視点から読み解けるのです。
伝え方の設計にはフレーミング効果が使えます。患者さんのためらいの正体は損失回避性から説明できます。「今のままで大丈夫」ということばの背景にあるのが現状維持バイアスです。声かけに一言の理由を足すのがパワー・オブ・ビコーズ、お願いの順番を工夫するのがフット・イン・ザ・ドアです。面談の意気込みが日常で崩れる理由は感情移入ギャップから、続ける力の支え方は目標勾配効果から考えられます。いずれも、明日から試せる工夫です。
これらどの働きかけも、患者さんの自律性を尊重することが前提になります。選択を押しつけず、断れる余地を残しながら、望ましい行動を選びやすくする。行動変容ステージモデルなどの枠組みとあわせて、行動経済学の視点を日々の看護に取り入れてみてください。
この記事でご紹介した考え方は、実際の診療の場面で活かせます。内科医・朝鳥大介先生との対談動画「医師 × 行動経済学者 特別収録動画」では、患者さんの行動変容を現場で促す具体的な方法を、臨床のシーンに沿って解説しています。
FAQ
よくある質問
Q行動変容を促すアプローチは？
患者さんが健康のための行動を変えていけるよう、働きかけを設計する考え方です。行動変容ステージモデルなどの枠組みで現在地を見立てたうえで、行動経済学の知見を使って声かけや環境を整える方法が有効です。
Q行動変容アプローチの具体例は？
検査結果の伝え方を工夫するフレーミング効果や、お願いに理由を添えるパワー・オブ・ビコーズなどがあります。小さなお願いから始めるフット・イン・ザ・ドアや、進み具合を見える化する目標勾配効果も使いやすい理論です。いずれも声かけと段取りの工夫で実践できます。
Q看護における行動変容とは？
禁煙や減量、服薬の継続など、患者さんが健康のために行動を変えていくことを指します。看護師は日々の関わりを通して、その変化を支えられる立場です。
Q行動療法的アプローチとは？
臨床心理学などの領域で用いられる、治療のための専門的な枠組みを指します。本記事で扱った行動経済学は、人の意思決定の傾向を踏まえて伝え方や環境を設計する視点を提供するものです。治療を目的とする体系とは領域が異なります。
Q行動変容ステージモデルと行動経済学はどう関係しますか？
ステージモデルは、患者さんの変化への準備状況を5段階で整理する枠組みです。行動経済学は、各段階でなぜ止まりやすいのか、どう働きかければ進みやすいのかを考える視点を与えてくれます。組み合わせることで、見立てから働きかけまでを一貫して設計できます。
医療監修
朝鳥 大介（あさとり だいすけ） さつきホームクリニック 副院長
専門：リウマチ膠原病、緩和ケア
資格：内科専門医／リウマチ専門医／感染症専門医／緩和医療認定医／産業医
在宅医療の現場で、病気だけでなく、患者・家族の生活全体を診療する内科医。産業医として、企業のヘルスメンテナンスにも従事。
さつきホームクリニック：https://satsuki-hc.com/
